실 습 신 청 서

○ 실습기관 : 춘천남부노인복지관

1. 실습생 인적사항

이 름		생년월일
소 속		학과/ 전공			학년/ 학기
현주소
전화번호	집: 휴대폰:
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습 부서	복지1과, 복지2과, 운영지원팀, 부설센터(재가노인센터)
실습 분야	노인복지관 사업 전 분야 (평생교육사업, 홍보·후원사업, 사례관리, 노인사회활동지원사업 등)
실습 내용	오리엔테이션, 사업별 교육, 분야별실습 등
실습 기간	20 년 월 일 ~ 월 일 (월~금요일, 20일간, 일 8시간, 총160시간)

상기 내용으로 귀 기관에 실습 신청을 의뢰하며, 실습생 프로파일을 동봉합니다.

신청인(학생명) :                  (인)

실습지도교수  :                  (인)

춘천남부노인복지관 귀중

실습생 프로파일

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별		생년월일
	소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	주소
	전화번호	집: 핸드폰:
	E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경 력

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수 에게 바라는 점

개인정보 수집 및 이용 동의서

춘천남부노인복지관(춘천남부재가노인센터)은 아래 명시한(목적) 이용범위와 목적 이외에 다른 목적으로 개인정보를 활용하지 않습니다. 단, 관계법령에 명시적 규정이 있을 경우는 그 법령에 따라 처리합니다.

1. 개인정보의 수집•이용 목적

∘ 사회복지현장실습생 모집 및 현황 관리

∘ 휴대전화 SMS(문자서비스) 관리(실습관련 정보 안내 등)

∘ 기타 실습지도사업 관련 행정문서 작성 및 확인서 발급 활용

2. 개인정보 수집항목

∘ 이름, 연락처, 성별, 생년월일, 소속, 이메일, 주소, 학력, 자격면허, 수상경력, 동아리•봉사활동, 이수전공과목, 자기소개(성장배경, 본인의 장•단점, 사회복지를 전공하게 된 동기, 졸업 후 진로계획, 지원동기, 기타)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

∘ 20  .  .  .~20  .  .  . (※최종 실습참여자에 한하여 개인정보 보호 기간 연장)

(※보유기간이 지나면 파기함)

본인은 개인정보보호법[시행 2011.09.30.][법률 제 10465호, 2011.03.29. 제정]에 의거 개인정보를 위와 같이 수집•이용하는 데 동의합니다.

20   년     월     일

실습생 :           (인)

춘천남부노인복지관 귀하